Протокол медицинского освидетельствования
для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
форма № 155/у

Протокол медицинского освидетельствования
для установления факта употребления алкоголя
и состояния опьянения

                                      Код формы по ОКУД _________________
                                      Код учреждения по ОКПО ____________

Министерство здравоохранения СССР	                Медицинская документация
 	                                           Форма № 155/у
Наименование учреждения 	            (Утв. Минздравом СССР 8 сентября 1988 г. № 694)

Протокол
медицинского освидетельствования для установления факта
употребления алкоголя и состояния опьянения

                           "  " ____ 19 ___ г.

_________________________________________________________________________
     1. Фамилия, имя отчество ___________________________________________
______________________ Возраст (год рождения) ___________________________
     Где и кем работает _________________________________________________
     Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование ________
     Дата и точное время освидетельствования ____________________________
     Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _____________________________
     2. Причина освидетельствования: подозрение в  управлении транспортом
в состоянии опьянения,  пребывание   на   работе  в  нетрезвом состоянии,
освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать
причину)  _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     3. Внешний  вид   испытуемого:   состояние   одежды,   кожи, наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.)  ____________________________________
_________________________________________________________________________
     4. Поведение: напряжен, замкнут,  раздражен,  возбужден, агрессивен;
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво,  сонлив, заторможен,
жалуется ли на свое состояние  (на что именно) __________________________
_________________________________________________________________________
     5. Состояние сознания, ориентировка  в  месте,  времени,  ситуации и
собственной личности  ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
     6.   Речевая    способность:    связность    изложения, нарушения
артикуляции, смазанность речи и др. ____________________________________
_________________________________________________________________________
     7.  Вегетативно-сосудистые   реакции   (состояние   кожных покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ________________________
_________________________________________________________________________
     Дыхание: учащенное, замедленное ____________________________________
     пульс ____________ артериальное давление ___________________________
     зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _________________________
     нистагм при взгляде в сторону ______________________________________
     8. Двигательная сфера ______________________________________________
     Мимика: вялая, оживленная __________________________________________
     Походка (шатающаяся, разбрасывание   ног   при   ходьбе),   ходьба с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах)
     стояние в позе Ромберга ____________________________________________
     точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ______
     дрожание век, языка, пальцев рук ___________________________________
     9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического
поражения    центральной    нервной    системы,    физического истощения.
Перенесенные травмы (со слов испытуемого)  ______________________________
     10.  Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя  и лекарственных
средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __
     11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ____________________
_________________________________________________________________________
     12. Наличие алкоголя или другого  вещества  в  выдыхаемом  воздухе и
биологических средах организма:
     а) воздух исследовался на приборе __________________________________
методом Рапопорта, индикаторной трубкой _________________________________
     Время и результаты исследования ____________________________________
     повторного исследования ____________________________________________
     б) биологическая среда(ы) (моча, слюна,  кровь;  смывы с поверхности
губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались ______________________________
_________________________________________________________________________
методами ___, время отбора пробы ________________________________________
     Время и результаты исследования ____________________________________
     13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
     14.    Заключение    (состояние    обследуемого    квалифицируется в
формулировках, предусмотренных  п.  13  действующей  инструкции Минздрава
СССР о порядке медицинского освидетельствования): _______________________
     Подпись медработника, проводившего освидетельствование _____________
_________________________________________________________________________
     15.    Запись    испытуемого    об    ознакомлении    с результатами
освидетельствования  ____________________________________________________